患者的初始治療應(yīng)由有治療HIV感染經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。 成人和12歲以上青少年 ：推薦劑量為拉米夫定每日300 mg?？蛇x擇服用150 mg每日2次或300 mg每日1次(見(jiàn)注意事項(xiàng))。300 mg片僅適用于每日1次用藥。 如患者從每日2次服藥改為每日1次，則需在服用150 mg片每日2次的次日清晨服用300 mg片，每日1次。如果患者從每日2次服藥改為每日晚上服藥1次，可在早晨服用150 mg片1次，晚上再服用300 mg片。如果患者希望從每日1次服藥改為每日2次，則需在當(dāng)日服用足夠治療劑量，在次日清晨改為服用150 mg片，每日2次。 兒童 ：3月齡至12歲兒童 ：推薦的劑量為每次4 mg/kg，每天2次，最大劑量為300 mg/天。 3月齡以下兒童 ：目前掌握數(shù)據(jù)的很少，不足以向該患者群提出特殊推薦劑量(見(jiàn)藥代動(dòng)力學(xué))。 對(duì)于不適于服用片劑的患者和兒童，有益平維口服液。 益平維可與食物同時(shí)服用，也可單獨(dú)服用。 腎損害 ：中重度腎損害的患者對(duì)拉米夫定的清除減少，使拉米夫定的血漿濃度(AUC)升高。因此對(duì)肌酐清除率<30 mL/分的患者，應(yīng)減少拉米夫定的劑量，方法如下。 成人及12歲以上兒童 ： 肌酐清除率≥ (greater than or equal to) 50 mL/分者，首次劑量150 mg，維持劑量150 mg每天2次 ； 肌酐清除率≥ (greater than or equal to) 30-<50 mL/分者，首次劑量150 mg，維持劑量150 mg每天1次 ； 肌酐清除率<30 mL/分者，若所需劑量小于150 mg，建議使用口服液。 腎損害的兒童患者使用拉米夫定的資料尚不充分。鑒于兒童和成人對(duì)拉米夫定的清除是近似的，因此對(duì)于腎損傷的兒童患者，按照同樣百分比減少藥物劑量。 3個(gè)月至12歲的兒童 ： 肌酐清除率≥ (greater than or equal to) 50 mL/分者，首次劑量4 mg/kg，維持劑量4 mg/kg每天2次 ； 肌酐清除率≥ (greater than or equal to) 30-<50 mL/分者，首次劑量4 mg/kg，維持劑量4 mg/kg每天1次 ； 肌酐清除率15-<30 mL/分者，首次劑量4 mg/kg，維持劑量2.6 mg/kg每天1次 ； 肌酐清除率5-<15 mL/分者，首次劑量4 mg/kg，維持劑量1.3 mg/kg每天1次 ； 肌酐清除率<5 mL/分者，首次劑量1.3 mg/kg，維持劑量0.7 mg/kg每天1次。 肝損害 ：來(lái)自中重度肝損害患者的資料顯示，肝功能不全對(duì)拉米夫定的藥代動(dòng)力學(xué)影響不顯著。根據(jù)這些資料，對(duì)于有中-重度肝損害的患者不必調(diào)整用藥劑量，除非同時(shí)伴有腎功能受損。

在用本品治療HIV疾病中，有下列不良事件的報(bào)告。在許多情況下，并不清楚這些不良事件是藥物相關(guān)的，還是潛在的疾病造成的。 有可能與治療相關(guān)的不良事件分別按照身體系統(tǒng)、器官類(lèi)別和發(fā)生率等列表如下 ： 不良反應(yīng)分類(lèi)的常規(guī)表述為 ：非常普遍(>10％)，常見(jiàn)(1-10％)，不常見(jiàn)(0.1-1％)，罕見(jiàn)(0.01-0.1％)，極罕見(jiàn)(<0.01％)。 血液和淋巴系統(tǒng)癥狀 不常見(jiàn) ：嗜中性白細(xì)胞減少癥、貧血(這兩者有時(shí)較嚴(yán)重)，血小板減少癥 ；極罕見(jiàn) ：真性紅細(xì)胞發(fā)育不良。 神經(jīng)系統(tǒng) 常見(jiàn)：頭痛、失眠 ；極罕見(jiàn) ：外周神經(jīng)病或感覺(jué)異常。 呼吸道、胸部和縱膈 常見(jiàn) ：咳嗽、鼻部癥狀。 胃腸道 常見(jiàn) ：惡心，嘔吐，上腹痛或腹痛，腹瀉 ；罕見(jiàn) ：血清淀粉酶升高，胰腺炎已有報(bào)道。 肝 不常見(jiàn) ：肝酶一過(guò)性升高(AST、ALT) ；罕見(jiàn) ：肝炎。 皮膚與皮下組織 常見(jiàn) ：皮疹、脫發(fā)。 肌肉骨骼與關(guān)節(jié)組織 常見(jiàn) ：關(guān)節(jié)痛、肌肉功能失調(diào) ；罕見(jiàn) ：橫紋肌溶解。 其它 常見(jiàn) ：疲勞、不適、發(fā)熱。 在使用核苷類(lèi)似物的患者，已有發(fā)生乳酸酸中毒通常伴嚴(yán)重肝腫大和脂肪肝的病例報(bào)告，有時(shí)會(huì)危及生命(詳見(jiàn)注意事項(xiàng))。 接受聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄藥物治療的HIV患者，有伴發(fā)機(jī)體脂肪重新分布（脂肪代謝障礙），包括外周及面部皮下脂肪減少、腹部和內(nèi)臟脂肪增加、乳房增大和頸背部脂肪堆積（水牛樣肩胛部脂肪沉著）。 聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄藥物治療有伴發(fā)代謝異常，如高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、高血糖和高乳酸血癥（見(jiàn)注意事項(xiàng)）。

建議不要單獨(dú)使用本藥治療。 對(duì)于中重度腎損害的患者，因拉米夫定的清除減少，使得其終末血漿半衰期增加。因此，應(yīng)調(diào)整用藥劑量(見(jiàn)用法用量)。 每日1次劑量(300 mg每日1次) ：臨床研究證明服用拉米夫定每日1次或2次未見(jiàn)明顯差別。此結(jié)果是從未使用過(guò)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的、主要為HIV感染的無(wú)癥狀病人(CDC階段A)中獲得的。 接受本藥或任何其它抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者可能會(huì)繼續(xù)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染和其它HIV感染并發(fā)癥，因此，應(yīng)由有治療HIV相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行密切臨床觀察。 應(yīng)告訴患者，目前的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，包括本藥，未獲證明能夠預(yù)防HIV經(jīng)性接觸或血源污染傳播的危險(xiǎn)。應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防。 胰腺炎 ：罕有接受本藥治療的患者發(fā)生胰腺炎的報(bào)告。但還不清楚這些病例是因抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的緣故，還是由于潛在的HIV疾病所致。一旦患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)臨床征象、癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查異常，應(yīng)考慮胰腺炎的發(fā)生而立即停止使用。 乳酸酸中毒 ：使用核苷類(lèi)似物后有出現(xiàn)乳酸酸中毒的報(bào)道，通常與嚴(yán)重肝腫大和脂肪肝有關(guān)。早期癥狀(symptomatic hyperlactatemia)包括良性的消化道癥狀(如惡心、嘔吐和腹痛)，不明確的身體不適、食欲不振、體重減輕，呼吸道癥狀(急促和/或深呼吸)或神經(jīng)學(xué)方面的癥狀(包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)衰弱)。 乳酸酸中毒，有較高的死亡率，可能與胰腺炎、肝損傷、腎損傷有關(guān)。 乳酸酸中毒通常在治療數(shù)月后發(fā)生。 當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的代謝性/乳酸酸中毒、進(jìn)行性肝腫大或轉(zhuǎn)氨酶迅速升高，應(yīng)立即停止核苷類(lèi)似物的治療。 任何患肝腫大、肝炎或有肝臟疾病危險(xiǎn)因素和脂肪肝(包括藥品或酒精)的患者（特別是肥胖婦女）服用核苷類(lèi)似物時(shí)應(yīng)小心。合并感染丙型肝炎和采用α干擾素或三唑核苷類(lèi)藥物治療的患者可能造成特殊風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)密切觀察上述病人。 接受聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄藥物治療的HIV患者，有伴發(fā)機(jī)體脂肪重新分布（脂肪代謝障礙）。這些事件的長(zhǎng)期結(jié)果目前尚未知 ；對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不全面。有假設(shè)認(rèn)為內(nèi)臟脂肪過(guò)多癥與蛋白酶抑制劑（PIS）、脂肪萎縮癥與核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）有關(guān)。脂肪障礙的高危險(xiǎn)性與個(gè)體因素（如年齡）有關(guān)，也與藥物相關(guān)因素有關(guān)，如長(zhǎng)期抗逆轉(zhuǎn)錄藥物治療和伴發(fā)代謝紊亂。臨床檢查應(yīng)包括對(duì)脂肪重新分布的體征評(píng)價(jià)。應(yīng)考慮檢查空腹血脂和血糖水平。應(yīng)以臨床適用來(lái)控制脂質(zhì)紊亂。 合并乙肝病毒感染的患者：臨床試驗(yàn)和拉米夫定上市后的使用情況顯示，某些慢性乙肝病毒(HBV)感染的患者一旦停用拉米夫定，就會(huì)出現(xiàn)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查方面肝炎復(fù)發(fā)的證據(jù)。這種情況在失代償性肝臟疾病的患者可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良后果。如果合并HBV感染的患者停用本藥，應(yīng)考慮定期監(jiān)測(cè)其肝功能試驗(yàn)和HBV復(fù)制的標(biāo)志物。 免疫重建綜合征 ：患有嚴(yán)重免疫缺陷的HIV感染患者，在開(kāi)始使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（ART）治療時(shí)，可引起無(wú)癥狀的或殘余機(jī)會(huì)性感染的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床狀況或癥狀?lèi)夯?。一般的，這些反應(yīng)可在開(kāi)始ART治療時(shí)的前幾周或幾月內(nèi)觀察到。如巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎，全身性和/或局灶性分支桿菌感染和耶氏肺孢子蟲(chóng)(卡氏肺囊蟲(chóng))肺炎。發(fā)生任何炎性癥狀必須立即評(píng)估，必要時(shí)給予治療。 對(duì)開(kāi)車(chē)和操縱機(jī)器的影響 ：目前尚未研究拉米夫定對(duì)開(kāi)車(chē)行為和操縱機(jī)器能力的影響。

由于代謝少、藥物與血漿蛋白結(jié)合少以及幾乎完全的經(jīng)腎臟清除，拉米夫定與其它藥物相互作用的可能性小。 有人觀察到，齊多夫定與拉米夫定合用時(shí)，齊多夫定的Cmax中度升高(28％)，但總暴露(AUC)水平無(wú)顯著變化。齊多夫定對(duì)拉米夫定的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響(見(jiàn)藥代動(dòng)力學(xué))。 應(yīng)考慮拉米夫定與其它同時(shí)使用的藥物之間相互作用的可能性，尤其是清除的主要途徑都是通過(guò)有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(如甲氧芐啶)在腎臟進(jìn)行主動(dòng)分泌的藥物。其它藥物(如雷尼替丁，西咪替丁)僅部分經(jīng)此機(jī)制清除，未顯示與拉米夫定有相互作用。核苷類(lèi)似物(如去羥肌苷，)同齊多夫定一樣，不經(jīng)此機(jī)制清除，不可能與拉米夫定發(fā)生相互作用。 同服甲氧芐啶/磺胺甲噁唑160 mg/800 mg，其中的甲氧芐啶成份使拉米夫定暴露增加40％，磺胺甲噁唑成份不發(fā)生相互作用。然而，除非患者腎功能受損，否則不必調(diào)整拉米夫定的用量(見(jiàn)用法用量)。拉米夫定對(duì)甲氧芐啶或磺胺甲噁唑的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。當(dāng)需要同時(shí)使用上述藥物時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)。應(yīng)避免將拉米夫定與治療卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)及弓形體病時(shí)大劑量復(fù)方甲噁唑(co-trimoxazole)合用。 拉米夫定的代謝不涉及CYP3A，不可能與經(jīng)此系統(tǒng)代謝的藥物(如蛋白酶抑制劑)發(fā)生相互作用。 在未獲得進(jìn)一步的資料之前，建議不要將拉米夫定與靜脈注射的更昔洛韋或膦甲酸鹽合用。 當(dāng)拉米夫定與扎西他濱合用時(shí)，拉米夫定可能抑制細(xì)胞內(nèi)的扎西他濱磷酸化。因此，拉米夫定不推薦與扎西他濱合用。

藥理作用 本藥為核苷類(lèi)似物，ATC代號(hào) ：J05AF05。 拉米夫定是一種核苷類(lèi)似物，具有抑制HIV和HBV的作用。拉米夫定在細(xì)胞內(nèi)代謝為拉米夫定5‘-三磷酸鹽，其主要作用方式是作為病毒逆轉(zhuǎn)錄時(shí)的鏈終止物。上述三磷酸鹽在體外選擇性地抑制HIV-1和HIV-2的復(fù)制，它對(duì)于已對(duì)齊多夫定耐藥HIV也有抑制作用。拉米夫定與齊多夫定聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，在對(duì)抗細(xì)胞培養(yǎng)中的臨床分離株的抗HIV-1活性方面顯示增敏作用。 HIV-1對(duì)拉米夫定耐藥表現(xiàn)為改變M184V氨基酸與逆轉(zhuǎn)錄酶的活性區(qū)域的距離，使兩者更接近。此變異在體外試驗(yàn)和采用含拉米夫定進(jìn)行抗病毒治療的HIV-1感染者中均有發(fā)現(xiàn)。M184V變種對(duì)拉米夫定表現(xiàn)出很低的敏感性，并且在體外試驗(yàn)中顯示較低的病毒復(fù)制能力。體外試驗(yàn)表明：對(duì)齊多夫定耐藥的病毒分離株當(dāng)對(duì)拉米夫定產(chǎn)生耐藥時(shí)，該病毒分離株將再度對(duì)齊多夫定敏感，但該項(xiàng)發(fā)現(xiàn)的臨床相關(guān)性尚未被確定。 M184V逆轉(zhuǎn)錄酶的交叉耐藥性限于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的核苷類(lèi)抑制劑中。齊多夫定和司坦夫定保持對(duì)于拉米夫定耐藥的HIV-1的抗病毒活性。對(duì)于只含M184V變種的對(duì)拉米夫定耐藥的HIV-1，阿巴卡韋仍保持其抗病毒活性。M184V變種對(duì)去羥肌苷和扎西他濱的敏感性降低了近4倍，但該發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚未知。體外敏感性試驗(yàn)還未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，試驗(yàn)結(jié)果因方法學(xué)的因素而異。 在體外試驗(yàn)中，證明拉米夫定對(duì)于外周血淋巴細(xì)胞、體外建立的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞--巨噬細(xì)胞株及各類(lèi)骨髓祖細(xì)胞的毒性低。 臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床試驗(yàn)顯示，拉米夫定與齊多夫定聯(lián)合用藥能夠降低HIV-1的病毒載量，提高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)。臨床終點(diǎn)分析數(shù)據(jù)提示，拉米夫定與齊多夫定合用，顯著降低疾病進(jìn)展和患者死亡危險(xiǎn)。 臨床證據(jù)顯示，在既往未接受過(guò)抗病毒治療的患者中，拉米夫定加齊多夫定能延緩齊多夫定耐藥株的發(fā)生。 拉米夫定已被廣泛地應(yīng)用于與其他同類(lèi)(核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)或不同類(lèi)(蛋白酶抑制劑、非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)抗病毒藥物的聯(lián)合療法中。 包含拉米夫定的多種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物療法，不僅對(duì)從未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的患者有顯著療效，同時(shí)也可治療M184V變異病毒感染的患者。 關(guān)于體外HIV對(duì)拉米夫定的敏感性與臨床療效的關(guān)系正在研究中。 已有數(shù)據(jù)顯示，拉米夫定以100 mg每天1次的劑量用藥時(shí)，對(duì)治療成人慢性HBV感染有效(臨床研究的詳細(xì)資料，參見(jiàn)賀普丁說(shuō)明書(shū)內(nèi)容)。然而，對(duì)于HIV感染的治療，只有每日300 mg拉米夫定的劑量(與其他核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑合用)顯示有效。 目前，尚無(wú)本品對(duì)HIV合并HBV感染的患者進(jìn)行的專(zhuān)門(mén)研究。 毒理研究 在使用拉米夫定的動(dòng)物毒性研究中，大劑量時(shí)不發(fā)生重要器官中毒反應(yīng)。在最高劑量水平時(shí)，可見(jiàn)肝腎功能指標(biāo)受到輕度影響(有時(shí)伴肝臟重量減輕)的情況。注意到的臨床相關(guān)效應(yīng)為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和中性粒細(xì)胞減少癥。在細(xì)菌試驗(yàn)中，拉米夫定無(wú)致突變作用，但是，與其它許多核苷類(lèi)似物一樣，拉米夫定在體外細(xì)胞生成測(cè)定和小鼠淋巴瘤測(cè)定中有活性。拉米夫定在血漿濃度高于預(yù)計(jì)的臨床血漿水平40-50倍的情況下，在體內(nèi)無(wú)基因毒性。因?yàn)闊o(wú)法用體內(nèi)試驗(yàn)證實(shí)拉米夫定的體外致突變作用，所以總的來(lái)說(shuō)，拉米夫定并不代表對(duì)接受治療的患者有基因毒性的危險(xiǎn)。 在大鼠和小鼠中進(jìn)行的遠(yuǎn)期致癌研究結(jié)果顯示，拉米夫定無(wú)任何與人類(lèi)相關(guān)的致癌可能性。

吸收 ：拉米夫定經(jīng)胃腸道吸收良好，成人口服拉米夫定的生物利用度一般為80-85％?？诜?，平均到達(dá)最高血清濃度(Cmax)的時(shí)間(tmax)約為1小時(shí)。在治療劑量(即4 mg/kg/日，分2次服用，間隔12小時(shí))下，Cmax為1.5-1.9 mg/mL。 拉米夫定150 mg片與300 mg片在AUC、Cmax和Tmax方面呈劑量相關(guān)的生物等效。 拉米夫定與食物同時(shí)服用，使tmax延長(zhǎng)，Cmax降低(降低47％)。但拉米夫定的吸收量不受影響(根據(jù)AUC)。 與齊多夫定合用時(shí)齊多夫定暴露增加13％，血漿峰濃度升高28％。考慮到這對(duì)患者的安全無(wú)意義，因此不需調(diào)整劑量。 分布 ：通過(guò)靜脈注射的研究了解到，拉米夫定的平均分布容積為1.3 L/kg。所觀察到的清除半衰期為5-7小時(shí)。拉米夫定的平均系統(tǒng)清除率約為0.32 L/h/kg，以通過(guò)腎臟的有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)清除為主(>70％)。 拉米夫定在治療劑量范圍內(nèi)呈線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)，與主要血漿蛋白白蛋白的結(jié)合較少(在體外研究中，與白蛋白的結(jié)合<16-36％)。 較少的數(shù)據(jù)顯示，拉米夫定能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，到達(dá)腦脊液(CSF)?？诜追蚨ê?-4小時(shí)的平均CSF與血清拉米夫定濃度的比值約為0.12。尚不了解拉米夫定進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的確切量或與任何臨床效應(yīng)的關(guān)系。 代謝 ：本品的活性部分，細(xì)胞內(nèi)拉米夫定三磷酸鹽的終末半衰期(16-19小時(shí))較血漿拉米夫定半衰期(5-7小時(shí))長(zhǎng)。對(duì)60位成年健康受試者的臨床研究表明，服用本品300 mg片每天1次與服用本品150 mg片每日2次在穩(wěn)態(tài)狀態(tài)下其細(xì)胞內(nèi)三磷酸鹽的AUC24和Cmax的藥代動(dòng)力學(xué)是等效的。 拉米夫定主要以原型通過(guò)腎臟的排泄而清除。需在體內(nèi)代謝的藥物與拉米夫定發(fā)生相互作用的可能性很小，因?yàn)槔追蚨ń?jīng)肝臟代謝的量小(5-10％)，與血漿蛋白結(jié)合率低。 清除：對(duì)腎臟損傷患者的研究顯示，拉米夫定的清除受腎功能不全的影響。對(duì)肌酐清除率低于50 mL/分的患者，推薦的用藥劑量見(jiàn)劑量節(jié)(用法與用量)。與復(fù)方甲噁唑成份之一甲氧芐啶的相互作用使治療劑量的拉米夫定暴露增加40％。除非患者有腎臟損傷，否則不需為此進(jìn)行劑量調(diào)整(見(jiàn)相互作用和用法用量)。有腎臟損害的患者，同時(shí)使用復(fù)方甲噁唑和拉米夫定時(shí)需接受慎重檢查。 兒童藥代動(dòng)力學(xué) ：在一般情況下，兒科患者的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相同。然而，12歲以下兒科患者的絕對(duì)生物利用度降低(大約55-65％)。此外，年幼兒科患者的系統(tǒng)清除率較高，隨年齡增長(zhǎng)，系統(tǒng)清除率下降，至12歲左右時(shí)，接近成人。由于上述差異，對(duì)3月齡至12歲兒童的推薦劑量為8 mg/kg/日，該劑量使成人與兒童的暴露水平相似(平均AUC大約為5000 ng/h/mL)。 關(guān)于3月齡以下兒童藥代動(dòng)力學(xué)的資料很少。在1周齡的新生兒，與兒科患者相比，前者的口服拉米夫定清除減少，可能是由于其腎臟功能不成熟和吸收差異所致。因此，為達(dá)到與成人及兒童相同的暴露量，新生兒的推薦劑量為4 mg/kg/日。對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)作用估算提示，要達(dá)到近似成人和兒童的暴露量，推薦6周齡及以上兒童的服用劑量為8 mg/kg/日。 妊娠的藥代動(dòng)力學(xué) ：妊娠晚期孕婦口服拉米夫定的藥代動(dòng)力學(xué)與非妊娠成人相同。